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12/12/2012 Plano de saúde não pode negar atendimento domiciliar para doença prevista no contrato, decide STJ

 

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) determino que planos de saúde não podem negar ao segurado o atendimento domiciliar nos casos em que a doença está prevista no contrato. O ministro Luis Felipe Salomão reconheceu como abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do contrato da seguradora Amil o custeio do serviço home care. A decisão beneficiou uma cliente de São Paulo e obrigou a Amil Assistência Médica Internacional a arcar com o tratamento especial.

Em decisão monocrática, o ministro Salomão concluiu que a paciente consumidora do plano de saúde não pode ser impedida de receber o tratamento mais moderno disponível no momento em que diagnosticada a doença coberta pelo contrato.

Citando a jurisprudência do próprio STJ, o ministro lembrou que os contratos de saúde podem dispor sobre as doenças que serão cobertas, mas não sobre o tipo de tratamento a ser dado. “Na verdade, se não fosse assim, estaríamos autorizando que a empresa substituísse os médicos na escolha da terapia adequada, de acordo com o plano de cobertura do paciente”, disse em seu voto.

Instâncias inferiores

A segurada havia entrado na Justiça, tendo sido atendida em primeira instância. Na ocasião, o juiz entendeu que a necessidade de acompanhamento domiciliar estava comprovada por relatórios médicos, relatando que ela precisava de outra pessoa para todas as atividades domiciliares.

No TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a Amil conseguiu reverter a decisão alegando que a limitação era possível já que estava prevista no contrato firmado. Os desembargadores também concluíram que o simples fato de que o serviço fora prestado por determinado período não leva, por si só, à conclusão de que a Amil reconhecera a obrigação. Número do processo: AREsp 90117



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